投与手順の一元化により改善を試みました。 (1)入室前の投与から手術室内で薬剤を使用するようにし、投薬を手術室内へ集中させました。 (2)手術室内では、麻酔科医により手術開始前の患者確認の際に予防的抗菌薬投与の有無の確認を追加し、適切に投薬されているか執刀前に確認するよう手順の見直しを行いました。