聖路加国際病院

St Luke's International Hospital

各種書類のダウンロード

受診される方・ご家族向け

番号 文書名称 内容 ダウンロード
診療申込書 当院を初めて受診する際に、ご記入いただく書類です。こちらをご記入の上、「3番:新患窓口」までお持ちください。

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問診票 診察を受けていただく前にご記入いただく問診票です。来院後にご記入いただくよりも、ご自宅でゆっくりと書かれることをお勧めしております。診療科によって内容が異なりますので、ご注意ください。 問診票一覧ページへ
お見舞いについて お見舞いの際の手続きなどについてまとめた資料です。当院までの地図も付いています。

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セカンドオピニオン申込書・同意書 当院でセカンドオピニオンを希望される方にご記入いただく書類です。

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証明書申込用紙 保険会社へ提出される診断書、入院証明書、各種公費制度の申請書などの申込用紙です

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証明書申請のための委任状 上記の申込用紙を、代理の方が申し込まれる際にご提出いただく書類です

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交通案内 当院の近隣地図です。

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院内感染予防に関するお願い(外来用) 外来患者の皆さんへ、院内感染予防に関するお願いです。

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院内感染予防に関するお願い(入院用) 入院患者の皆さんやお見舞いに来る皆さんへ、院内感染予防に関するお願いです。

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医療機関向け

番号 文書名称 内容 ダウンロード
診療情報提供書(紹介状) 当院書式の診療情報提供書(紹介状)です。

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登録医について 当院の『登録医制度』についてまとめた資料です。

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