聖路加国際病院

St Luke's International Hospital

文書作成について

申込方法

証明書申込用紙をご記入の上、文書受付(1階9番窓口)でお申込下さい。

生命保険会社用診断書、証明書や各種公費制度の証明書は指定様式がございますので、あらかじめ指定用紙をお取り寄せの上、お申込みください。その他の文書につきましては、事前に提出先で指定用紙の有無をご確認の上、お申込みください。

証明書申込用紙のダウンロードはこちら

文書発行料金一覧はこちら

ご入院中の患者さんは、下記文書は病棟でお申込下さい。

  • 退院後、早急に勤務先等への提出が必要な書類(指定用紙がないもの)
  • 出産育児一時金、手当金申請書
  • 他院への紹介状(診療情報提供書)

申込上の注意点

  • 文書によっては、事前に医師の了解が必要となります。
  • 文書のお申込は、来院してのお申込をお願いしております。また、文書のお渡しは簡易書留郵便にてお送り致します。
  • 患者さん以外の方がお申し込みをされる場合は、下記のものが必要になります。
    • 指定様式の診断書、証明書
    • 申込をされる方の身分証明書(保険証・運転免許証等)
    • 患者さんからの委任状もしくは同意書

      患者さんが当院通院時から転居されている場合、患者さんが委任状を記入することが困難な場合等は別途資料が必要となりますので、お問い合わせ下さい。

      委任状をお持ちでない方はこちらをご利用下さい。


  • カルテ(診療記録)の開示について
  •  診療記録の開示を求めることができる方は、原則として患者さん本人となりますが、次に掲げる場合には、患者さん本人
     以外の方が患者さんに代わって開示を求めることができます。

    • 患者さんご本人に法定代理人がいる場合には、法定代理人
    • 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
    • 患者さん本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる方
    • 患者さんご本人が成人であるが、判断能力に疑義がある場合は、現実に患者さんの世話をしているご親族及びこれに準ずる方

受付窓口・受付時間

1階9番 文書受付窓口

  • 電話:

    03-5550-7091

  • 受付時間:

    平日 8:30~17:00、土曜日 8:30~16:00 (13:30~14:30を除く)

自費文書料金に関するご案内

文書名 文書料金
生命保険会社書式診断書(当院保険会社用書式含む) 7,027円  (税抜価格 6,389円)
後遺障害診断書 9,218円  (税抜価格 8,380円)
自賠責診断書 7,027円  (税抜価格 6,389円)
自賠責明細書 3,718円  (税抜価格 3,380円)
自賠責後遺障害診断書 9,218円  (税抜価格 8,380円)
診断書(当院書式) 3,718円  (税抜価格 3,380円)
警察用診断書(当院書式) 3,718円  (税抜価格 3,380円)
死亡診断書(保険会社用) 7,027円  (税抜価格 6,389円)
死亡診断書(役所提出用) 7,027円  (税抜価格 6,389円)
死亡診断書コピー 3,718円  (税抜価格 3,380円)
英文診療費請求用診断・明細書 3,718円  (税抜価格 3,380円)
英文出生証明書(当院書式) 5,958円  (税抜価格 5,417円)
英文死亡診断書(当院書式) 5,958円  (税抜価格 5,417円)
公費申請用診断書(初回) 7,027円   (税抜価格 6,389円)
公費申請用診断書(更新) 3,718円  (税抜価格 3,380円)
身体障害者手帳用診断書 9,218円  (税抜価格 8,380円)
精神障害者手帳用診断書 9,218円  (税抜価格 8,380円)
障害年金用診断書 9,218円  (税抜価格 8,380円)
受診状況等証明書 3,718円  (税抜価格 3,380円)
特別児童扶養手当認定診断書 9,218円  (税抜価格 8,380円)
特別障害者手当認定診断書(精神障害用) 9,218円  (税抜価格 8,380円)
障害児福祉手当(福祉手当)認定診断書 9,218円  (税抜価格 8,380円)
成年後見用診断書 7,027円  (税抜価格 6,389円)
施設入所用診断書 3,718円  (税抜価格 3,380円)
出産手当金(一時金)申請書 2,648円  (税抜価格 2,408円)
領収証明書 1,527円  (税抜価格 1,389円)
点数証明書 1,527円  (税抜価格 1,389円)
通院証明書(保険会社指定書式) 3,718円 (税抜価格 3,380円)
通院証明書(当院書式・病名あり) 3,718円 (税抜価格 3,380円)
通院証明書(当院書式・病名なし) 2,648円  (税抜価格 2,408円)
入院期間証明書(病名あり) 3,718円 (税抜価格 3,380円)
入院期間証明書(病名なし) 2,648円  (税抜価格 2,408円)
病床利用証明書(病名あり) 3,718円 (税抜価格 3,380円)
病床利用証明書(病名なし) 2,648円  (税抜価格 2,408円)
おむつ証明書 2,648円  (税抜価格 2,408円)
ストマ証明書 2,648円  (税抜価格 2,408円)
特定不妊治療受診等証明書 3,718円  (税抜価格 3,380円)
就労可能証明書 3,718円  (税抜価格 3,380円)
補聴器購入助成申請書 3,718円  (税抜価格 3,380円)
腎臓移植希望登録に関する質問書 3,718円  (税抜価格 3,380円)
学校生活管理指導票(複雑) 3,718円  (税抜価格 3,380円)
学校生活管理指導票(簡単) 2,648円  (税抜価格 2,408円)
喘息児童水泳教室参加の主治医意見書 3,718円  (税抜価格 3,380円)
検査コピー(1枚につき) 61円  (税抜価格 56円)
X線フィルムコピー(CD-R・1枚につき) 1,324円  (税抜価格 1,204円)
母子手帳再発行(1ページにつき) 1,527円  (税抜価格 1,389円)
母子手帳再発行(出生記録含む) 3,718円  (税抜価格 3,380円)
カルテ開示手数料 5,500円  (税抜価格 5,000円)
カルテコピー(1枚あたり) 27円  (税抜価格 25円)
医師面談(カルテ開示・保険会社面談・家族面談) 5,500円  (税抜価格 5,000円)
サマリーコピー(1入院につき) 3,300円  (税抜価格 3,000円)