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頚動脈狭窄症
頸動脈狭窄症とは
頚動脈狭窄症は近年増加している脳梗塞の原因の一つです。
動脈硬化によるプラークが頸動脈に堆積することによって頚動脈が狭くなって脳の血流が低下してしまい、脳梗塞を引き起こします。またプラーク自体が破綻することにより、その破片が脳動脈を閉塞して脳梗塞を起こすこともあります。
脳梗塞を生じると、脳梗塞を起こした場所により、手や足の運動および感覚麻痺、言葉が出なくなる、視野がかけるなどのさまざまな症状が生じます。
一過性脳虚血発作あるいは一過性黒内障などの症状が既に起きている場合には脳梗塞の発症リスクはさらに高くなり、早急な治療が必要となります。
頸動脈狭窄症の診断
頸動脈狭窄症の診断はそれぞれの患者さんの状況によってやや違ってきますが、代表的なものは以下の4つです。
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頸動脈エコー
最も簡便で一般的な検査です。多くの患者さんがこの検査でまず頸動脈狭窄の診断を受けます。放射線被爆がなく、体に優しい検査です。一方、検査者の技量に検査結果が左右され、再現性にやや劣るという欠点もあります。また石灰化が強いと評価が難しいことがあります。 -
頸動脈MRI（MRA）
磁気共鳴画像（MRI）を用いて頸動脈を画像化する検査です。やはり放射線被爆の心配がなく、造影剤を使用しません。体に優しい検査です。またプラークの状態（硬さなど）もある程度評価することもできます。ただし、頸動脈の狭窄率が実際によりもやや高く評価されやすいという欠点もあります。 -
頸動脈CT検査
造影剤を使用してCTスキャンにより頸動脈狭窄の評価をします。造影剤を使用し、エックス線を使用しますので、エコーやMRIと比べて若干体に対する影響がありますが、プラークの石灰化の評価に優れています。また頸動脈以外の大動脈などの病変もあわせて検査できるという利点があります。 -
血管撮影検査
実際に足の付け根の大腿動脈からカテーテルを頸動脈まで導き、造影剤を直接頸動脈に注入して頸動脈狭窄の評価をします。実際にカテーテルを使用して検査をするので、入院が必要で、やや体に負担のかかる検査です。ただし、頸動脈の狭窄が非常に正確に評価でき、最終的な画像検査になります。
頸動脈狭窄症の治療法
内科的治療
抗血小板剤という血小板機能を押さえる薬剤を内服していただき、動脈硬化によるプラークの安定化を促し、脳梗塞を予防します。狭窄が軽度の場合には効果的ですが、狭窄が高度の場合やすでに症状が生じている場合などは頸動脈ステント留置術や内膜剥離術などの追加治療が必要になります。
頸動脈ステント留置術（CAS:Carotid Artery Stenting）
頸動脈狭窄部位を血管内からバルーンで広げ、その後金属のメッシュでできているステントを挿入する血管内治療手技です。通常は足の付け根の動脈からカテーテルを挿入し、手技を行います。治療の詳細の流れについては次項で説明しております。本邦では現在、症候性の場合（関連する症状のある場合）には50%以上の狭窄、症状のない場合には80%以上の狭窄がある症例についてステント留置術が考慮されています。当施設では脳神経血管内治療指導医/専門医が術者となり、3-4名の治療チームで実際の治療を行っています。
頸動脈内膜剥離術（CEA:Carotid Endarterectomy）
狭窄部の前後の血管を一時遮断して血管を直接切開し、狭窄の原因となっている動脈硬化性プラークを直接除去する方法です。直接プラークを除去することによって血流の再開通を促し、脳梗塞の予防を行います。
欧米で行われた大規模な臨床試験により、関連する症状がある場合は50%以上の狭窄を有する場合、関連する症状が無い場合は60%以上の狭窄を有する場合に、頚動脈内膜剥離手術（CEA）を行ったほうが脳梗塞の予防効果が高いことが立証されています。
頸動脈ステント留置術の実際
治療は血管撮影室でエックス線を使用して行います。
足の付け根の動脈（大腿動脈）にまず大きめのカテーテル（ガイディングカテーテル）を挿入し、目的とする頸動脈近傍まで遠隔操作で達します。その後、ガイディングカテーテル内部にバルーン、ステントを挿入し、血管内から狭窄部位を広げます。
その際にこわれた動脈硬化の破片が脳の血管に散らばらないようにフィルターでブロックをしながら手技を行います。
十分に頸動脈が広がったことを確認し、フィルターやカテーテルを回収した後、大腿動脈の穿刺部を特殊な材料を使って止血します。
終了後翌朝までは絶対安静でその後は状況を見ながら徐々に起き上がってもらいます。
治療にかかる時間は約1時間半から2時間です。
ステント留置術前
内頸動脈起始部に狭窄が認められます（←印）
ステント留置後に
バルーンを拡張させます。
ステント留置により
血管は良好に拡張しています。
頸動脈ステント留置術のリスク
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治療に関連した脳梗塞
カテーテルを血管に挿入する時点から、ステントを留置し終わるまで、動脈硬化性プラークが破綻し、脳の動脈に飛散することにより、脳梗塞を起こす可能性があります。 これを予防するために特殊な器材（フィルター）を用いて工夫をしますが、リスクをゼロにすることは出来ません。 また術中・術後にステントや風船に血栓が付くことにより狭窄部位が急性に閉塞を起こすことも稀にあります。 -
過潅流症候群
狭窄部が拡張されることにより、もともと血流が不足していた脳に急速に多大な血流が流れることによってさまざまな問題を来たすことがあり、「過潅流症候群」と呼ばれています。 多くの場合は適切な処置により回復していきますが、1%未満の可能性で脳出血を生じることがあります。 -
治療に関連した徐脈、低血圧
ステント留置により頸動脈が押し広げられるとその周囲にある血圧調節器官の機能不全が起こり、迷走神経反射による一時的な除脈・血圧低下を生じることがあります。 またごくまれに一時的に心臓の拍動数を維持するためにペースメーカーが必要となることがあります。