聖路加国際病院

St Luke's International Hospital

Quality Indicator(医療の質)

Quality Indicator 2017 医療の質を測り改善する

Quality Indicator 2017 医療の質を測り改善する

福井 次矢 監修 聖路加国際病院QI委員会

インターメディカ 2017年12月

聖路加国際病院の10年間以上にわたる改善活動を収載。
QIの測定・公表が急速に普及し、
わが国における医療の質改善への取り組みは新たな実践の段階へ。

我が国の医療の質の更なる向上を目指して

2016年度の厚労省の研究補助金で行われた「医療の質指標に関する国内外レビュー及びより効果的な取組に関する研究(研究代表者 福井次矢)」により、将来、全国の病院がQIを測定するようになった場合に利用できる指標の一式が提唱されました。
今後、この共通指標一式の有用性が検証されたなら、QIを用いた質改善サイクルの導入が一気に広まる素地があるように思われます。
医療の質の絶え間ない改善は、われわれ医療者にとって最大の使命であります。

ESQR(欧州質研究学会)よりベストプラクティス賞を受賞

当院が取り組んでまいりました「医療の質を表す指標の測定・公開と改善活動」が高く評価され、この度、2016年欧州ベストプラクティス賞を受賞しました。同賞は、Quality CultureならびにQuality Improvementを促進することを目的としたESQR(欧州質研究学会)が主催し、世界中の企業、組織の中で様々な分野における顕著な質改善運動の功績が認められた団体を表彰するものです。授賞式は、6月4日(土)にベルギーの首都ブルッセルにて開催され、75の企業、組織とともに当院が表彰されました。

プレスリリース

プレスリリース

国際病院連盟賞最高位賞を受賞

当院が取り組んでまいりました「医療の質を表す指標の測定・公開と改善活動」が高く評価され、この度、国際病院連盟賞最高位賞を受賞しました。同賞は、国際病院連盟が主催し、世界中の病院の活動、取り組みで、顕著な功績が認められた病院を表彰するもので、今年が第1回目となります。授賞式は、2015年10月6日に米国シカゴで開催されました国際病院連盟主催の世界病院会議において執り行われました。

プレスリリース

プレスリリース

聖路加国際病院がQIにこだわる理由

聖路加国際病院では2007年より他施設に先駆け、Quality Indicator(以下QI)の公表を行ってまいりました。QIとは、医療の質を評価する目安となる指標です。自分たちの提供している医療が本当に質の高いものであるかどうか、課題があればそれが改善されているかどうかなどを数値として示すことで、より質の高い(エビデンスに則した)医療の提供ができると考えています。

QIの測定・公開は医療者のパフォーマンス改善を目的に

わが国でも、多くの病院がQIを測定し、公開するようになってきました。聖路加国際病院のスタッフが関わっている日本病院会のQIプロジェクトもその一例です。このプロジェクトへの参加病院数は、初年度(2010年度)の30、2011年度の85、2012年度の145、2013年度の226、2014年度の292、2015年度の342、2016年度の350、そして2017年度は349病院まで増えました。

2017年は78のQIを測定、公開しました

2017年は以下の78指標の測定を行いました。聖路加国際病院は、この指標に基づき、業務改善、提供する医療の質の向上に努めております。

Quality Indicator 2017 [医療の質]を測り改善する-目次-

第1章 医療の質とEBM、Quality Indicator

第2章 Quality Indicator選定基準、質改善と患者安全のための方略

第3章  「改善」への足跡

  • 1. 患者満足度
  • 2. せん妄

第4章 病院全体

  • 3 .病床利用率、平均在院日数
  • 4. 紹介率・逆紹介率
  • 5. 職員の非喫煙率
  • 6. 医業利益率
  • 7. 意見箱投書中に占める感謝と苦情の割合
  • 8. 死亡退院患者率
  • 9. 退院後6週間以内の予定外再入院率

第5章 報告・記録

  • 10. 2週間以内の退院サマリー完成率、48時間以内の手術記録完成率
  • 11. 放射線科医による読影レポート作成に24時間以上かかった件数の割合
  • 12. ICUでの1患者1入院日あたりの平均ポータブルX線検査数
  • 13. 消化管生検検査の報告書が48時間以内に作成された割合
  • 14. 24時間以内にアセスメントされている割合
  • 15. 検体検査の報告に要した平均時間

第6章 教育

  • 16. 研修医1人あたりの指導医数、研修医1人あたりの専門研修医数
  • 17. 卒後臨床研修マッチング1位希望者の募集人数に対する割合
  • 18. 看護師100人あたりの専門看護師数、看護師100人あたりの認定看護師数
  • 19. 看護師の教育歴
  • 20. 剖検率

第7章 看護

  • 21. 褥瘡発生率
  • 22. 褥瘡発生リスクの高い人に対する体圧分散寝具の使用率(処置実施率)
  • 23. 口腔ケア実施率
  • 24. 転倒・転落発生率、転倒・転落による損傷発生率
  • 25. 転倒・転落リスクアセスメント実施率、転倒・転落予防対策立案率、転倒・転落予防対策説明書発行率、転倒・転落リスク再アセスメント実施率

第8章 薬剤

  • 26. ステロイド服薬患者の骨粗鬆症予防率
  • 27. 入院患者のうち薬剤管理指導を受けた者の割合、薬剤管理指導を受けた者のうち回避された障害レベルが3以上の割合
  • 28. ワルファリン服用患者における出血傾向のモニタリング

第9章 手術・処置

  • 29. 中心静脈カテーテル挿入術の重篤合併症発生率
  • 30. 非心臓手術における術後24時間以内に予防的抗菌薬投与が停止された割合、心臓手術における術後48時間以内に予防的抗菌薬投与が停止された割合
  • 31. ガイドラインに準拠して予防的抗菌薬が投与されている患者の割合
  • 32. 心臓手術患者における術後血糖値のコントロール
  • 33. 執刀開始1時間以内に予防的抗菌薬投与を開始した割合
  • 34. 手術患者における静脈血栓塞栓症の予防行為実施率
  • 35. 予防行為が行われなかった入院患者の静脈血栓塞栓症の発生率、予防可能であった可能性のある静脈血栓塞栓症の割合
  • 36. 回復室長期滞在率
  • 37. 術中体温管理がされている手術患者の割合

第10章 生活習慣

  • 38. 糖尿病患者の血糖コントロール(HbA1c)
  • 39. LDLコレステロールのコントロール
  • 40. 降圧薬服用患者の血圧コントロール
  • 41. 高血圧患者の血圧測定率

第11章 脳・神経

  • 42. 前方循環系主幹動脈閉塞による急性期脳梗塞に対する早期血管内治療の割合
  • 43. 入院となった脳血管障害患者における頭部CT検査施行までに要した時間
  • 44. 虚血性脳卒中患者における抗血小板薬退院時処方率
  • 45. 心房細動・心房粗動を伴う虚血性脳卒中患者における抗凝固薬退院時処方率
  • 46. 脳卒中患者におけるリハビリテーション実施率

第12章 心血管

  • 47. 心大血管リハビリテーション外来継続率
  • 48. 急性心筋梗塞の患者で病院到着からPCIまでの所要時間が90分以内の患者の割合
  • 49. 左室機能が悪い急性心筋梗塞患者へのACEI/ARB退院時処方率
  • 50. 急性心筋梗塞患者における病院到着前後24時間以内のアスピリン処方率、急性心筋梗塞患者における病院到着後24時間以内のβ-遮断薬処方率
  • 51. 左室機能が悪い心不全入院患者へのβ-遮断薬処方率、左室機能が悪い心不全入院患者へのACEI/ARB処方率
  • 52. 心不全入院患者における左室機能評価
  • 53. 心不全入院患者における退院後予約割合
  • 54. PCI後24時間以内の院内死亡率
  • 55. 急性心筋梗塞患者における退院時処方率(アスピリン、β-遮断薬、ACEI/ARB、スタチン)
  • 56. PCI後24時間以内のCABG実施率
  • 57. 心不全患者における退院後の治療計画記載率
  • 58. 開心術を受けた患者の平均術後在院日数、人工心肺手術を受けた患者の平均術後在院日数

第13章 慢性腎臓病

  • 59. 慢性腎臓病患者でのRAS阻害薬処方率
  • 60. 維持透析患者の貧血コントロール
  • 61. 維持血液透析の適正透析、維持腹膜透析の適正透析

第14章 眼・耳鼻咽喉

  • 62. 急性外耳炎患者における全身抗菌薬療法を施行しなかった割合
  • 63. 網膜剥離術後28日以内の予定外再入院率

第15章 救急

  • 64. 小児頭部外傷患者の「頭部外傷テンプレート」記入率、小児頭部外傷患者のCT検査実施率
  • 65. 救急車受入台数、救急車・ホットラインの応需率

第16章 腫瘍

  • 66. 乳癌手術後にアロマターゼ阻害剤を服用している患者の骨密度チェック率
  • 67. 初診から放射線治療開始までの所要日数が基準日を超えた患者の割合
  • 68. Stage IIIの大腸癌患者における補助化学療法実施率
  • 69. Stage II, IIIの胃癌患者における術後S-1療法実施率
  • 70. 筋層非浸潤性膀胱癌に対する2nd TURBT(re-TURBT)の施行率

第17章 感染管理

  • 71. 中心ライン関連血流感染(CLABSI)発生率
  • 72. 膀胱留置カテーテル関連尿路感染(CAUTI)発生率
  • 73. 人工呼吸関連イベント(VAE)発生率
  • 74. メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)菌血症発生率
  • 75. クロストリジウム・ディフィシルトキシン陽性患者発生率
  • 76. 手指衛生実施率
  • 77. 手術部位感染(SSI)発生率
  • 78. 肺炎患者におけるERでの抗菌薬投与前の血液培養実施率

聖路加国際病院で行われた、QI指標を用いた医療の質改善事例

時系列でQIを測定しながら、医療の質を改善するために、診療内容や看護業務の見直しに取り組んでいます。

前方循環系主幹動脈閉塞による急性期脳梗塞に対する早期血管内治療の割合

執筆者:佐藤 慎祐(脳神経外科副医長/神経血管内治療科副医長)

定義

分子: 来院から穿刺までの時間がrt-PA使用時は90分以内、rt-PA未使用時は60分以内の入院患者数
分母: 血管内治療の適応のある急性期脳梗塞、急性期主幹動脈閉塞症の入院患者数

参考値の定義

分子: 予想されるべき達成患者数
分母: 当院へ搬送される対象患者数

臨床的意義: なぜこの指標が医療の質を示しているのか

主幹動脈閉塞症による急性期脳梗塞に対して、診断・治療の遅れが予後の悪化につながるため、迅速で的確な診断、治療場所への速やかな移動、治療準備、再開通への治療が求められます。
また、実際の達成率と予後の改善がどのように変化したのか、治療の遅れの原因が何かを一例ごとに検証する必要があります。

考察

治療開始までに遅延をきたす原因は、夜間や早朝の症例であり、院内に脳外科医師がいない場合にファーストコール医師の治療方針の決定が遅れ、準備に時間がかかっていることが挙げられます。改善策として、治療方針を決定する初期対応の時点で早急に治療場所の確保や連絡をすることが考えられます。また、3D-CTA(三次元脳血管造影)の再構成には時間がかかるため、元画像で治療方針を決定することが挙げられます。

<参考文献>

1. Berkhemer OA et.al. :A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke.  N Engl J Med. 2015; 372(1):11-20.

心大血管リハビリテーション外来継続率

執筆者:岡村 大介 (リハビリテーション科アシスタントマネジャー)
林 謙司(リハビリテーション科マネジャー)

定義

分子:退院後2か月以内に、外来で心リハを1回以上実施した患者
分母:急性心筋梗塞、または、心臓血管外科手術を実施した患者で、入院中に心リハを1回以上実施した患者
分母除外:転院した患者、死亡退院患者、退院後1か月以内の再入院患者、心臓血管外科手術(腹部大動脈瘤手術、ステントを使用する手術、シャント関連手術)を実施した患者

参考値の定義

分子:国立循環器病センター退院後に運動療法を含めた外来通院型心リハに参加し、1か月以上継続した患者
分母:国立循環器病センターに急性心筋梗塞の診断で入院し、心リハにエントリーした患者

臨床的意義: なぜこの指標が医療の質を示しているのか

『心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン(2012年改訂版)』2)において、運動療法を中心とした心大血管リハビリテーション(以下、心リハ)は「冠動脈疾患の全死亡率低下が期待できる、心筋梗塞の再発率低下が期待できる(クラスⅠ・エビデンスレベルA)」「冠動脈バイパス術後患者の自覚症状と運動耐容能の改善、冠危険因子の是正に有効であるため推奨される(クラスⅠ・エビデンスレベルA)」「弁膜症術後患者の自覚症状および運動耐容能の改善を目的とした運動療法の実施は推奨される(クラスⅠ・エビデンスレベルA)」とされています。このことから、心筋梗塞患者や開心術後患者への外来心リハ導入は必然であり、対象とする患者にどの程度導入されているかをみることが、間接的に医療の質を示す指標として有用であると考えています。

考察

2007年に心リハを開始した当初から比べると、数値の推移に増減はみられるものの、改善傾向にあるといえます。これには以下の影響が考えられます。
(1) 入院期より、心筋梗塞および開心術後のクリニカルパスにリハビリテーション依頼を組み込むことで、入退院時に必ずリハビリテーション依頼が発生するため、入院中からの早期介入や退院後の外来リハビリテーションフォローが可能になったこと
(2) 担当する理学療法士が1名から4名に増員したこと
(3) 医師や看護師への啓蒙活動により、スタッフの心リハへの意識が高まったこと

入院時に心リハを開始したにもかかわらず、外来の心リハに参加できなかった患者の中には、自宅が遠方で頻回な通院が困難な方、ADLが低く(歩行困難など)通院が困難な方、仕事や家庭の事情で通院が困難な方が存在します。また、退院後の初回外来にて心リハに参加したものの、2回目以降は不参加となった方も多く存在します。

物理的・身体的あるいは社会的な事情で参加が困難な方は除き、2回目以降不参加の方々に、継続して心リハに参加してもらうためには、入院中から心リハの必要性を認識してもらうこと、退院時に外来心リハの明確な目標設定を行うこと、外来にて目標達成度を頻回かつ詳細に患者に還元すること3)が必要であると考えています。

2016年には「退院時に外来心リハ予約を忘れる」というヒューマンエラーをなくすため、改めて外来心リハ対象者の定義と予約方法の資料を作成し、関連する病棟やリハビリテーション科内に周知しました。その結果、医療者側のエラーによる不参加はほぼなくなりました。

2016年のQIで対象としている退院後2か月まで継続した患者でも、心リハの期限として設定している約5か月間(保険診療上開始日から150日間とされている)を完遂する患者の割合はさらに減少します。

今後は、心リハを最後まで完遂する割合を新たなQIとして設定し、改善に努めたいと考えています。

<参考文献>

1) Goto,Y. Cardiac rehabilitation : evidence and perspective. J Cardiol Jpn Ed,3.2009. 195-215.
2) 日本循環器学会,他(編):心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン(2012年改訂版)
3) 柳英利,進藤直久,大嶋直志他.当院における急性心筋梗塞退院後の外来心臓リハビリテーションの継続率向上に向けた取り組み,日本心臓リハビリテーション学会誌 心臓リハビリテーション18(2):183−192,2013

手指衛生実施率

執筆者:坂本 史衣 (QIセンター 感染管理室マネジャー)

定義

分子:病棟において手衛生を実施した機会数※
分母:病棟において手指衛生を実施する必要があった機会数※

※各病棟を四半期に2回。1回につき平均60分間モニタリングした際の機会数の合計

参考値の定義1)

分子:手指衛生を実施した機会数
分母:手指衛生を実施する必要がある機会数

臨床的意義: なぜこの指標が医療の質を示しているのか

世界保健機構(WHO)や米国疾病対策センター(CDC)は、医療関連感染(HAI)予防ガイドラインにおいて、手指衛生の実施を強く推奨しています。

その根拠となっているのは、多面的介入により手指衛生実施率が上昇した後、感染症や保菌の発生率の減少を認めた観察研究です。観察研究とはいえ、同様の現象が国内外の多数の病院から報告されていることや、手指衛生の実施により手指の細菌数が減少するとHAIも減少するという理論が科学的常識と矛盾しないことから、手指衛生の実施はもっとも基本的かつ重要なHAI予防策に位置付けられています。

考察

世界各国の病院から報告される医療従事者の手指衛生実施率は平均約40%と、決して高くはありません1)。実施率を評価するために、WHOは訓練を受けた担当者が医療従事者の行動を直接観察する手法を推奨しています。この評価法の長所は、適切なタイミングや方法で手指衛生が行われているかを、実際に目で見て確認できる点です。主な短所は、手指衛生を要するすべての機会のうち数%しか観察できないため、施設の全体像が把握しづらいこと、そしてホーソン効果(他人から監視されていると思うことが望ましい方に行動が変化する)による過剰評価が挙げられます。

当院では、2011年度まで感染対策担当者が直接観察を実施していましたが、ホーソン効果を避けるために、2012年度からは病棟の通路などに一定時間、三脚で家庭用ビデオカメラを設置して実施率を確認する方法に変更しました。これに伴い、実施率は8ポイント減少しましたが、観察場面が増加し、以前よりも正確に現状を把握できるようになったと考えました。

2013年度からは、病棟の天井に小型のネットワークカメラを設置し、全病棟の手指衛生実施状況が1台のコンピュータで確認できるようになりました。動画は1週間分保存されるため、さまざまな時間帯における実施率を観察することができます。

2014年度からは、外来、検査部門や本院以外の事業体において任命された担当者が、直接観察法によるモニタリングを実施しています。手指衛生実施率は、患者エリアに設置されたQuality Improvement Board(質改善掲示板)に貼り出され、その部署を訪れる誰もが最新の実施率を確認できるようになっています。

これらの取り組みの結果、手指衛生実施率を70%以上に維持できるようになりました。ただし2016年度の実施率は、前年度からわずか1ポイント増えるにとどまりました。要因として、上半期に実施率が65%未満となる部署が複数あったことが考えられます。これらの部署では、感染対策係がモニタリングを行い、実施率が低い個人の指導やその他の改善を行うことにより、下半期の実施率が改善しました。このような部署内の積極的な改善活動を支援することが、病院全体の実施率改善につながると考えられます。

<参考文献>
1) Centers for Disease Control and Prevention: Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings, 2002. MMWR 2002;51:RR-16 (2017.07.03 available)
2) WHO. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. (2017.07.03 available)

QI指標の詳細・測定結果は『Quality Indicator 2015 医療の質を測り改善する』として出版しています。

Quality Indicator 2017
医療の質を測り改善する

Quality Indicator2017 医療の質を測り改善する

Quality Indicator 2015
医療の質を測り改善する

Quality Indicator2015 医療の質を測り改善する

Quality Indicator 2014
医療の質を測り改善する

Quality Indicator2014 医療の質を測り改善する

Quality Indicator 2013
医療の質を測り改善する

Quality Indicator2013 医療の質を測り改善する

Quality Indicator 2012
医療の質を測り改善する

Quality Indicator2012 医療の質を測り改善する

Quality Indicator 2011
医療の質を測り改善する

Quality Indicator2011 医療の質を測り改善する

Quality Indicator 2010
医療の質を測り改善する

Quality Indicator2010 医療の質を測り改善する

Quality Indicator 2009
医療の質を測り改善する

Quality Indicator 医療の質を測り改善する 2

Quality Indicator
医療の質を測る Vol.1

Quality Indicator 医療の質を測る Vol.1

Quality Indicator
医療の質を測る Vol.2

Quality Indicator 医療の質を測る Vol.2

St.Luke's Quality and Healthcare Report 2006

St.Luke's Quality and Healthcare Report 2006 St.Luke's Quality and Healthcare Report 2006